1年目の時に起こしたインシデント事例5つ【現役看護師が明かす】

看護師1年目や2年目の時にはインシデントを起こしてしまうものです。

インシデントを起こすと、落ち込み仕事へのモチベーションが下がってしまいます。

 

 
悩む犬
こんなしょうもないインシデントを起こしてしまった…
他にこんなことする人なんていないよなぁ…
 
起こしてしまったインシデントの内容によってはこのように悩んでしまうことがあるのではないでしょうか?
私が1年目の時はそういう風に悩むことがありました。
 
この記事を読むことで以下のことが分かります。
  • 私が1年目の時に実際に起こしたインシデント5つ

 

この記事の執筆者
 
この記事を読むことで、
あ、こんなミスをする人もいるんだぁと思って、少しでもやる気を出してくれたらと思います。
 
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インシデント事例を5つ紹介

 

  1. アレルギー反応確認ミス
  2. 内服確認ミス
  3. Aライン破壊
  4. 挿管チューブ浅いよ事件
  5. 経管栄養材漏れ

以上5つを紹介していきます。

 

アレルギー確認ミス

腹膜炎から敗血症になった患者で、開腹手術後にICU入室。
OP後数時間後に創部離開し出血。そのままICU内で再開腹し止血を行う方針に。
タイムアウトをせずに処置に入ったため、ラテックスアレルギーの確認が出来ていなかった。
終了間際に他スタッフが気づく。
1年目の時にこんな事例に当たりました。
 
結果、患者には影響がなかったものの先輩にはめちゃくちゃに怒られ、相当落ち込みました…
 
 
ちろ
アレルギーの確認なんて当たり前だけど
焦ってたらだめですね。
 
改善策
・タイムアウトを行う
・アレルギーを確認する習慣をつける
 
タイムアウトって?
処置を始める前に
・誰に何の処置をするのか
・何の目的でするのか
・どんな方法でするのか
・アレルギーなど注意することはないか

このような項目を確認することでミスを減らす方法のことです。

 

内服確認ミス

受け持ち患者のお昼ご飯を回収してから、内服薬を6Rで確認し患者に手渡す。
内服してもらい、日勤終了。
帰宅後に病院から電話が。

先輩「布団から内服出てきたけど、飲んだの確認した?」
私「してません…」

 
結局、先輩が処理をしてくれましたが
これ以降、内服薬を飲んだかどうかは絶対確認するようになりました。
 
 
ちろ
病院からの電話が一番怖い。
 
改善策
・口の中を確認する
 

Aライン破壊

ICUの個室に入室している患者。
個室が広いわけではなく、尿の破棄のためにしゃがんだ際
Aラインルートを踏んでしまう。
その後Aラインより逆血し、床に血溜まりができているのを発見。
接続を確認すると、破損していた。
 
先輩を読んで、Aラインキットをすぐに作れたので
Aラインの再挿入にはなりませんでした。
 
 
ちろ
これは、ついてなかった…
注意力もなかったけども。
 
改善策
・気を付ける
・落ち着いて行動する
 
Aラインとは?
主に、手首の動脈(橈骨動脈)に管を入れて
コードを繋げることで、持続的に血圧をモニタリングできるデバイスのこと!
動脈に入っているから、抜けたり、破損すると血がたくさん出ます…
 

挿管チューブ浅いよ事件

人工呼吸器管理中の患者。勤務交代時に挿管チューブが医師の指示よりも浅くなっているとの指摘。
一緒に確認し、浅くなっているように見えなかったが
そのスタッフが自分の意見を押し切り、インシデントとなった。
 
実際は浅くはなっていませんでしたが、言ったもん勝ちのような状況になっていました。
1年目の時の事例なので、ベテラン看護師にはむかうことができませんでした…
 
 
ちろ
こういう理不尽な事例の時って
改善策がなかなか思い付かず、書くのに時間がかかりますよね。
 
反省点
・レントゲンを見るようにする
・正しいことは正しいとちゃんと言う
 
挿管チューブ
呼吸状態が悪いときに、口から管を入れて
人工呼吸器を通して呼吸することで肺を休めることができます。
人によって何cm挿入するか違うため、医師がどこで固定するか指示するのが一般的です。

口→挿管チューブ→人工呼吸器 という順番で装着されています。

 

経管栄養材漏れ

経管栄養を3回/日投与されている患者。
注入を開始した際に胃管についている活栓の向きを間違えて、漏れてしまった。
開始30分後に発見。
 
患者にとって大事な栄養が投与されなかった事例です。
これ以降、すごく注意しながら投与開始するようになりました。
 
 
ちろ
みなさんもお気をつけて…
 
改善策
・投与開始後にもう一度、栄養から鼻までを指差しで確認する
 

インシデントは誰でも起こすもの

どんなに偉大な先輩も昔はピチピチの新人でした。

経験が少ないと、危険予知ができないためインシデントを起こしてしまうものです。

 

私も1日に2回起こすときもありましたが

今となっては起こす回数は1年に1回くらいです。

 

すごいことではなく、考えて動いていれば、みんなそうなれます。

 

 
ちろ
大体の人が3年目で新人教育をすると思います。
その時に、1年目の行動を見てヒヤヒヤすれば成長できてるってことです!

 

  1. インシデントを起こす
  2. 反省する
  3. 次に活かす
  4. 似た場面で思い出す
  5. 回避

これを繰り返すことで、きっと成長できますよ。

 

インシデント事例:まとめ

  1. アレルギー反応確認ミス
  2. 内服確認ミス
  3. Aライン破壊
  4. 挿管チューブ浅いよ事件
  5. 経管栄養材漏れ

以上5つを紹介しました。

 

経験が浅いからミスを起こしてもいいなんてことはありません。

しかし、ミスは誰でも起こしてしまいます。

ミスを次に活かせるようにしていきましょうね。

 

別の記事でインシデントの書き方も紹介しています。

書くのに時間がかかるという方は参考にしてみてください。

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